Resumo:
- A cirurgia teve indicação médica para tratamento de dores e outros problemas de saúde.
- A decisão manteve a obrigação de custeio da cirurgia, mas afastou o pagamento de indenização por danos morais.
Uma beneficiária de um plano de saúde conseguiu manter, no Tribunal de Justiça de Mato Grosso, o direito à realização de cirurgia de mamoplastia redutora indicada por médico para fins terapêuticos. A Segunda Câmara de Direito Privado negou provimento aos recursos apresentados tanto pelo plano de saúde quanto pela paciente, e manteve a sentença que obrigou a operadora a custear o procedimento.
A ação teve origem após a negativa do plano em autorizar o procedimento, sob a justificativa de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. Laudos médicos apontaram que a paciente apresentava dores crônicas na coluna associadas ao volume excessivo das mamas, além de alteração mamária que exigia acompanhamento, o que motivou a indicação cirúrgica.
Ao analisar os recursos, a relatora, juíza convocada Tatiane Colombo, destacou que os contratos de planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor. Segundo o entendimento adotado, quando há indicação médica com finalidade terapêutica, a exclusão contratual não pode prevalecer, ainda que o procedimento não esteja listado pela ANS.
A magistrada também levou em consideração a Lei nº 14.454/2022, que passou a permitir a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. No julgamento, foi observado que o plano não demonstrou a existência de tratamento substitutivo eficaz para o quadro apresentado.
Em relação ao pedido de danos morais, a Câmara entendeu que a negativa inicial, embora considerada indevida quanto à cobertura, decorreu de interpretação contratual e não houve prova de agravamento do estado de saúde da paciente. Por esse motivo, o colegiado afastou a indenização.
Processo nº 1003206-28.2025.8.11.0040
Autor: Flávia Borges
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